HIPEC

       Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC — от англ. Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy) — инновационный метод лечения в онкологии, который предполагает введение в брюшную полость химиопрепарата, нагретого до 42–43 °C. Ее применяют при канцероматозе (поражении раковыми клетками) брюшины. Благодаря появлению HIPEC, стало возможным лечение злокачественных опухолей, которые ранее считались неоперабельными.

       Брюшина представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она выстилает изнутри брюшную полость, покрывает внутренние органы. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон (расположены интраперитонеально), другие — частично (мезоперитонеально) или только с одной стороны (экстраперитонеально). На поздних стадиях некоторых онкологических заболеваний раковые клетки могут распространяться в брюшину и проникать в брюшную полость, давать начало вторичным очагам. При этом резко ухудшается прогноз, снижается эффективность противоопухолевого лечения, так как многие препараты при внутривенном введении плохо проникают через брюшину.

Наиболее распространенные причины поражения брюшины раковыми клетками:

Колоректальный рак (аденокарцинома толстой и прямой кишки) приводит к канцероматозу брюшины в 15% случаев.

 Рак желудка — в 50% случаев

 Рак яичника — в 60% случаев.

 Рак аппендикса (аппендикулярная карцинома).

Рак молочной железы. Рак поджелудочной железы.

Псевдомиксома брюшины — редкая злокачественная опухоль, которая, как правило, начинается в аппендиксе. Реже первичный очаг может находиться в кишечнике, яичнике, мочевом пузыре. Опухолевые клетки производят желеобразную жидкость — муцин — которая со временем накапливается в брюшной полости. При отсутствии лечения больной погибает от кишечной непроходимости, истощения.

Перитонеальная мезотелиома — редкая злокачественная опухоль, которая изначально развивается в брюшине. Асцит брюшины, который часто сопровождает канцероматоз, проявляется увеличением объёма и болями в животе, потерей аппетита, тошнотой и рвотой. Из-за нарастания асцита (скопления жидкости в брюшной полости) нарушается работа кишечника и других органов, возникает одышка. Зачастую поражение брюшины не вызывает каких-либо симптомов и обнаруживается только во время хирургического вмешательства. В диагностике канцероматоза брюшины помогают такие исследования, как компьютерная томография, ПЭТ-КТ, биопсия, диагностическая лапароскопия, анализ крови на онкомаркеры.

 В чем преимущества гипертермической интраперитонеальной химиотерапии? Ранее пациентов, у которых был диагностирован канцероматоз брюшины, часто признавали безнадежными. Классические методы лечения рака (хирургия, системная химиотерапия, лучевая терапия) не могли продлить жизнь таких больных. Выживаемость измерялась неделями и месяцами. За последние два десятилетия ситуация изменилась.

     HIPEC обладает преимуществами, которые помогли существенно повысить эффективность борьбы с поражением брюшины раковыми клетками: Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия — это локальное воздействие. Препарат вводят непосредственно в место, где находятся очаги, он не поступает в общий кровоток. Это позволяет увеличить дозу до десятикратной, не опасаясь серьезных побочных эффектов. Опухолевые клетки получают сразу «двойной удар». Помимо химиопрепарата, на них действует повышенная температура. Нагревание повреждает мембрану и внутренние структуры опухолевых клеток, вызывает апоптоз (запрограммированную клеточную смерть), изменяет пространственную структуру ДНК и нарушает ее репарацию, усиливает эффект химиопрепаратов. Во время HIPEC препарат может проникать в опухолевую ткань на глубину до 3 мм. Это помогает эффективнее уничтожать раковые клетки. Зачастую клетки внутри опухоли находятся в состоянии гипоксии — кислородного голодания. При этом снижается эффективность лучевой терапии. Но такие опухолевые клетки чувствительны к высокой температуре. В очагах небольшого размера (до 3 мм) практически не происходит ангиогенез (процесс образования новых кровеносных сосудов в ткани). Из-за этого они недоступны для системной химиотерапии. HIPEC помогает решить эту проблему. Благодаря нагреванию, препарат проникает в опухолевую ткань на глубину до 3 мм. Это помогает эффективно уничтожать раковые клетки.

Лечение состоит из четырех этапов:

Ревизия (осмотр) брюшной полости.

Циторедуктивная операция.

Собственно HIPEC.

Реконструкция.

Вмешательство сложное и длительное, оно может продолжаться до 16 часов (в среднем — 3–9 часов).

Ревизия :  Во время ревизии хирурги тщательно осматривают брюшную полость. Оценивают перитонеальный индекс рака (peritoneal cancer index, сокращенно — PCI). Брюшную полость условно делят на 13 областей. В каждой из них оценивают размеры самого большого узла. В зависимости от этого каждая область получает определенное количество баллов: узел не визуализируется — 0 баллов; менее 0,5 см — 1 балл; 0,5–5 см — 2 балла; узел более 5 см или несколько сливающихся более мелких узлов — 3 балла. Врачи должны убедиться, что смогут удалить все видимые узлы. Прогноз оценивают в зависимости от общей суммы баллов и типа опухоли. Если сумма превышает критическое значение, лечение признают нецелесообразным. Операцию завершают, HIPEC отменяют. Перитонеальный индекс рака можно также оценить в ходе диагностической лапароскопии на этапе обследования.

 Циторедуктивная операция :  Во время циторедуктивной операции нужно удалить все видимые очаги размерами более 1–2 мм. От того, насколько качественно это сделано, зависит эффективность всего лечения и прогноз для пациента. Удаляют орган, в котором находится опухоль, или его пораженную часть, париетальную (выстилающую стенки брюшной полости) и часть висцеральной (покрывающей внутренние органы) брюшины, соседние пораженные органы.

Гипертермическая интраперитонеальная перфузия: После операции все видимые опухоли удалены, но в брюшной полости все еще остались раковые клетки. Если эти клетки не будут уничтожены, они дадут начало новым очагам, произойдет рецидив, и весь эффект от лечения будет сведен на нет. Эту задачу и помогает решить HIPEC. Через катетеры, подсоединенные к специальному аппарату, брюшную полость пациента промывают раствором химиопрепарата, подогретым до 42–43 °C. Процедура продолжается 30–90 минут, после чего раствор полностью удаляют из брюшной полости. Постоянно контролируют скорость потока, давление, объем раствора. В теле пациента во время процедуры установлены температурные датчики.

Чаще всего в брюшную полость вводят митомицин C, оксалиплатин и цисплатин. Нагревание повышает эффективность таких химиопрепаратов, как карбоплатин, митоксантрон, доксорубицин, эпирубицин, ифосфамид.

Реконструкция:   После того как все очаги удалены, хирург восстанавливает целостность кишечника, если это невозможно — накладывает еюно-, цеко- или колостому: подшивает к коже подвздошную, слепую или ободочную кишку и формирует отверстие для отхождения стула. Пациент перенес серьезное хирургическое вмешательство, поэтому на некоторое время его помещают в палату интенсивной терапии.

   Риски и возможные осложнения Циторедуктивная операция в сочетании с HIPEC — сложное вмешательство. Оно несет определенные риски. Смертность от осложнений после лечения составляет 3%. Это ниже, чем при многих других сложных операциях. После хирургического вмешательства возможны некоторые осложнения: Инфекции легких и мочевого пузыря. Осложнения в месте операционной раны. Сложности с приемом пищи и жидкости в течение нескольких дней. Редко встречаются инфекции брюшной полости и выпадение волос. Срок госпитализации в среднем составляет 2–4 недели. Спустя несколько недель проводится контрольное обследование. Затем его повторяют через каждые 3 месяца, постепенно частоту уменьшают до 1 раза в год.

   HIPEC помогает существенно увеличить продолжительность жизни и улучшить состояние пациентов — это доказано в ходе научных исследований.